Hola, soy Anthony Chadwick del seminario web y les doy la bienvenida a otro de nuestros seminarios web vespertinos, esta vez patrocinado por Carros Animal Health. Hablaremos sobre el papel de los biomarcadores en la enteropatía inflamatoria crónica canina. ¿En qué punto nos encontramos?
Y tenemos muchísima suerte de contar hoy con la profesora Sila Salavati. La profesora Salavati se graduó en la Universidad de Giessen, donde también completó su tesis doctoral, lo que despertó su interés por la gastroenterología de pequeños animales. Estuve con ella la semana pasada, aunque no lo hice.
Observadora en la conferencia ECBIM en Maastricht, posee un diploma ECBIM en animales de compañía en medicina interna de pequeños animales. Completó su doctorado en el Royal Veterinary College, donde investigó los efectos de los simbióticos en la enteropatía crónica canina, y posteriormente se trasladó a la Universidad de Edimburgo en 2016. Donde posteriormente se convirtió en jefa del Servicio de Medicina Interna de Pequeños Animales, tiene un interés particular en la motilidad intestinal, la inmunología, los probióticos, el microbioma (un área muy de moda y realmente emocionante) y los trasplantes de microbiota fecal.
Ha publicado extensamente sobre estos temas, tanto en 40 artículos de investigación como en varios capítulos de libros. Por ello, también posee el título de especialista reconocido por el RCBS en gastroenterología de pequeños animales. Me complace enormemente contar con Lucy Williams, de Carras Animal Health, también en la línea.
Lucy es veterinaria y gerente de marketing en Carros. Nos hablará sobre este producto nuevo, innovador y muy emocionante que tienen disponible para ayudarnos a diagnosticar y comprender mejor la enfermedad. No voy a arruinarles la diversión, Lucy. Puedes revelar todo en unos 40 minutos. Silka, muchas gracias por aceptar esta charla. Como dermatóloga, tengo muchas ganas de comprenderlo. El tracto gastrointestinal es solo una parte de la piel, así que como dermatóloga estoy segura de que aprenderé y disfrutaré. Te doy la palabra, Sila. Muchas gracias, Anthony, por la amable presentación y por la invitación para hablar hoy.
Así que voy a compartir mi pantalla ahora y espero que puedan ver esto. Además, obviamente, de mi parte, también agradezco a Karo's Animal Health por, ya saben, hacer la conexión, con el veterinario del seminario web y patrocinarlo. Este seminario web, como acaban de escuchar, estoy muy entusiasmado con todo lo relacionado con el tracto gastrointestinal, y creo que, en particular, los biomarcadores, ya saben, es algo que quizás ha estado un poco silencioso en los últimos años, pero que ahora está cobrando impulso, y esa es, ya saben, la razón por la que hablaremos de este tema en particular. Como acabo de decir y también se muestra aquí en mi diapositiva, vamos a hablar de esto en el contexto de la enteropatía inflamatoria crónica canina, anteriormente, probablemente mejor conocida como enfermedad inflamatoria intestinal o EII.
Este es un breve resumen de lo que abordaremos en este seminario web. Como sugiere el título, nos centraremos principalmente en los biomarcadores: primero, una breve introducción general, y luego haremos una breve comparación donde sea posible. Finalmente, nos centraremos en la enteropatía crónica canina, ya que no sería posible. Dado que tenemos tiempo para hablar sobre todos los posibles biomarcadores investigados y disponibles en un contexto más amplio, nos centraremos en algunos de ellos. Como pueden ver, hablaremos brevemente sobre...
Disbiosis, inflamación, marcadores autoinmunes y funcionales; algunos de ellos podrían resultarles más familiares que otros. También les mostraré datos inéditos sobre marcadores novedosos en los que participé, ya saben, en su establecimiento o investigación. Lo que quizás no vean en esta diapositiva, en cuanto a los temas que vamos a tratar, es la definición de enteropatía crónica, cómo la diagnosticamos y tratamos. Así que, para el propósito de esta charla, supongo que la mayoría, si no todos, saben lo que estoy...
Hablando de eso, pero si tienes preguntas al respecto, ya sabes, después, con gusto participaré en la discusión, dentro de lo razonable, porque es un tema importante y podemos hablar de esto durante muchas horas. Bueno, al menos yo puedo, quizás no quieras, y eso también está bien. Nola, acabo de perder a mi pequeño.
Por cierto, un momento. Ahí vamos. Bien, empecemos con algo un poco árido, pero siempre es bueno empezar con esto para que todos sepamos de qué estamos hablando y estemos de acuerdo en cuanto a las definiciones. Créanlo o no, existen artículos y cierto consenso sobre qué es un biomarcador, y existe este grupo o esta publicación, como pueden ver, estadounidense.
Impulsados, particularmente por los Institutos Nacionales de Salud y la FDA, sobre qué son los biomarcadores y otras herramientas en general, en cuanto a la terminología y el diagnóstico, es algo en lo que no creo haber pensado mucho antes de preparar esta charla. Sin embargo, puede haber muchas cosas diferentes y, por lo tanto, es muy importante que hagamos este tipo de distinciones. También hay artículos sobre sus definiciones y aplicaciones en el contexto general de la salud humana o la medicina humana. En resumen, desde la definición, es básicamente cualquier cosa que pueda medirse como indicador de un proceso normal, biológico, es decir, un proceso patógeno, o una respuesta a una exposición o intervención, y creo que por eso. Ya sabes, en su descubrimiento y utilización, pueden ser muy variables y puede tener algo que ver, si quisieras traducirlo a términos médicos, con diagnosticar algo, pronosticar algo o predecir algo, o algo así.
Para el seguimiento de las recaídas, puede ser prácticamente cualquier cosa, y obviamente el sustrato en sí no está definido. Puede ser cualquier sustancia biológica, fluido o tejido que se pueda imaginar, basándose en estos artículos o declaraciones de consenso, especialmente la que acabo de mencionar, que es la mejor. He intentado hacer un breve resumen visual de las áreas más comunes donde se utilizan los biomarcadores en medicina humana, y probablemente también en la medicina veterinaria en el futuro.
Se utilizan, y como acabo de mencionar, algunas se relacionan con la evaluación del riesgo o la susceptibilidad a afecciones específicas; otras se utilizan como herramientas de diagnóstico o monitoreo, o quizás para la respuesta a tratamientos específicos, o para el pronóstico (ya he mencionado algunas). También pueden ser marcadores de una intervención, seguridad o toxicidad farmacológica. Pueden ser indicadores de otros procesos biológicos, y algunas incluso pueden ser digitales, aunque no voy a profundizar en esto porque sí.
No soy la persona indicada para hablar de todas las ventajas y aplicaciones de la IA, por ejemplo, así que me ceñiré al sentido más tradicional de la facilidad. Afortunadamente, ya contamos con algunos artículos específicos sobre el uso de biomarcadores en la enteropatía crónica canina. Este es de Romi Halman, de hace unos años, y creo que, de nuevo, refleja lo que acabamos de ver: estas diferentes categorías de biomarcadores y algunos aspectos que, en la práctica, podrían tener mayor relevancia para nosotros, asignados a estos grupos.
Y, como pueden ver, a veces se trata más de dónde se mide, si se trata de una variable microbiológica, si está relacionada con el microbioma o si es un marcador genético, pero a veces también se relaciona con una función o vía metabólica específica que estamos investigando. O, si son, en cierto modo, sustitutos de células específicas que podrían interesarnos. Así que esta es una visión general, que obviamente está cambiando y evolucionando constantemente. He marcado con unas estrellitas las pocas que he seleccionado y que creo que son de interés y, quizás lo más importante, también están disponibles para nosotros, porque muchas de ellas...
Las pruebas o biomarcadores se habrán establecido o evaluado en un entorno de investigación, pero son realmente difíciles de replicar o podrían no estar disponibles en laboratorios comerciales. Por eso he hecho una pequeña selección de estos elementos. Sin ningún orden en particular, quizás simplemente porque es el primero en esta pequeña rueda de biomarcadores, quisiera comenzar analizando el índice de disbiosis. Algunos de ustedes podrían estar muy familiarizados con esto, y otros quizás no hayan oído hablar del índice de disbiosis antes, y les contaré un poco sobre cómo surgió.
Se trata de una publicación del laboratorio de gastroenterología de Texas A&M, dirigida principalmente por Jan Sokodolski, quien, creo que es un veterinario experto en todo lo relacionado con el microbioma, especialmente en perros, pero también en gatos. Su grupo publicó este artículo, y la intención era básicamente explicar que el análisis del microbioma, en el sentido más clásico, como la secuenciación o la metagenómica, es complejo, muy costoso y requiere mucha experiencia en bioinformática para interpretar lo que sucede. Y lo que básicamente querían era una herramienta más simple que fuera más fácil, y supongo que también de alguna manera más barata de usar, pero también de interpretar, que pudiera marcar la diferencia entre perros con enteropatía crónica y perros sanos, y esto es lo que pueden ver aquí a la derecha, siempre pueden ver a los perros sanos y a los perros con enteropatía crónica uno al lado del otro, y básicamente lo que han hecho es ejecutar una gran cantidad de PCR cuantitativas individuales en muestras fecales, para bacterias específicas, y tenían un algoritmo muy complicado para luego identificar básicamente varias de ellas, y pueden ver los nombres aquí y estos son obviamente los mismos que, pueden ver en estos paneles que están en su combinación, más probablemente para diferenciar, sanos de crónicos.
Enteropatía. Se puede observar que, por ejemplo, el recuento total de bacterias no es particularmente diferente. Sin embargo, al observar algunos de estos, se observa que, por ejemplo, bacterias fecales y posterium hiranonis, ahora llamadas Pep Acetobacter hiranonnis, presentan una disminución promedio en la enteropatía crónica, mientras que en otros casos, como estreptococos y E. coli, se observa un aumento.
Y luego, una vez más, lo introducen en una fórmula compleja que genera un índice general de disbiosis. Como pueden ver, ese fue básicamente el primer paso para establecer un rango de referencia. En perros sanos, este índice de disbiosis tiende a ser negativo, mientras que cualquier valor cercano a cero o positivo parece indicar disbiosis, lo cual es consistente con enteropatía crónica. Y esto está disponible como prueba diagnóstica, por lo que puede enviarlo directamente a Texas A&M o a IDE, el laboratorio comercial que ofrece esta prueba. Si lo hace, este suele ser el resultado que obtiene: el número general, y siempre que recuerde que debe ser negativo, tendrá una buena idea de lo que es normal. Esto se consideraría normal. Además, se obtienen estas diferentes especies bacterianas y se puede obtener un intervalo de referencia aproximado, si así se le llama, para evaluar si el valor es correcto, si alguna de ellas no es tan abundante como se desea, o viceversa, si es anormal, digamos +5, entonces puede ver cuál de estas bacterias impulsa esta disbiosis en particular. Y podría pensar: "No sé qué significa todo esto, pero de lo que vamos a hablar". En un momento, hablaremos principalmente sobre clostridium o pep Acetobacter, hiranonis, qué tipo de consecuencias funcionales tuvo y tal vez potencialmente qué podría significar eso también para el tratamiento de perros con enteropatía crónica, y obtendrá un, ya sabe, un discurso de interpretación.
Con esto también, les ayudará recordar estos aspectos, que han demostrado ser un biomarcador relativamente bueno, por así decirlo, porque de eso se trata para distinguir entre enteropatía sana y crónica. Sin embargo, también quisiera señalar que no todos los perros con enteropatía crónica presentan un índice de disbiosis anormal, algo que se observará con frecuencia. Ninguno de estos biomarcadores distingue perfectamente entre la salud y la enfermedad, por lo que no podemos usarlos como complemento. También es diagnóstico, solo porque su índice de desbiosis sea normal no significa que este perro no tenga enteropatía crónica, y para mí, esto probablemente significa que este es un término general para quizás algunos fenotipos diferentes de la enfermedad que realmente no hemos caracterizado molecularmente muy bien, y tal vez los perros aquí abajo son ligeramente diferentes a los perros que están en la zona gris y son nuevamente diferentes de los perros que son muy disbióticos, pero simplemente no sabemos todavía qué es eso o si hay que tomar algunos de estos biomarcadores diferentes y combinarlos todos para subclasificar mejor a estos perros.
La otra cosa que quiero mencionar brevemente es que el índice de disbiosis puede ser útil si se está considerando o ya se están realizando tratamientos más novedosos para la enteropatía crónica, como los trasplantes de microbiota fecal. Esto también es interesante, y se ve un poco de esto aquí, pero aún más en este estudio de seguimiento con 116. Clínicamente, y según el historial de perros sanos, hay un pequeño porcentaje de perros supuestamente sanos que no lo están desde la perspectiva del microbioma. No solo tienen un índice de disbiosis anormal, sino que también tienen una cantidad significativamente reducida de estas bacterias asociadas con la salud, por lo que también podría ser útil para la detección de donantes para el trasplante de microbiota fecal. Hablemos ahora un poco más sobre lo que esto realmente significa funcionalmente cuando nos mantenemos dentro de la microbiota, y este es un mecanismo importante o, sí, una consecuencia funcional que ha surgido recientemente.
Tras estos análisis de la microbiota, se revela que no solo significa que estas bacterias están alteradas, sino también que existe una función anormal del microbioma. Podríamos preguntarnos si realmente importa el nombre de estas bacterias, siempre que cumplan su función. Probablemente exista mucha redundancia en el microbioma. Si observamos uno de los marcadores funcionales, los ácidos biliares fecales, estos son diferentes de los ácidos biliares que medimos en la sangre, ¿verdad?
Estos son los ácidos biliares que las bacterias del intestino grueso producen a partir del 5% de ácidos biliares que no se reciclan. Circulación enterrepática. Espero que esto se aclare en un segundo, pero creo que lo que pueden ver aquí es que los perros sanos tienen un porcentaje muy alto de los llamados ácidos biliares secundarios, en comparación con los perros con enfermedades crónicas. Parece haber una pequeña diferencia.
Aquí hay una población muy similar a la de los perros sanos. Hay algunos que se quedan un poco atrás, pero hay una proporción de perros con enteropatía crónica que parecen tener muy pocos ácidos biliares secundarios. ¿Qué significa esto realmente o por qué nos importa? La razón por la que nos importa es lo que sabemos sobre las consecuencias de las alteraciones de los ácidos biliares en la enfermedad inflamatoria intestinal humana.
Comencemos analizando a estos sujetos sanos. Normalmente, como ya saben, el hígado, o el epitelio biliar, secreta bilis, que llega a través de la papila duodenal en el intestino delgado. La mayor parte, como acabo de mencionar, se recicla y se absorbe de nuevo en el íleon.
Pero un pequeño porcentaje llega al intestino grueso, donde las bacterias transforman la mayoría de estos ácidos biliares primarios y sulfatados en ácidos biliares secundarios. La mayor diferencia química entre los ácidos secundarios y los demás ácidos es que estos son menos inflamatorios y menos irritantes para el epitelio intestinal y la mucosa. Incluso se ha demostrado que reducen la señalización inflamatoria y tienen un efecto inhibidor sobre algunas bacterias patógenas. En la EII, debido a la disbiosis, hay menos microbiota normal capaz de producir estos ácidos biliares secundarios. Por lo tanto, tenemos un porcentaje ligeramente menor de ácidos biliares secundarios, pero lo más importante es un aumento de los ácidos biliares primarios y sulfatados no metabolizados.
Los ácidos biliares causan irritación e inflamación del epitelio intestinal, lo que crea este ciclo inflamatorio. Por lo tanto, en cierto modo, la disbiosis, especialmente si provoca alteraciones de los ácidos biliares, no solo es consecuencia de la EII, sino que también perpetúa la inflamación intestinal. Y aquí es donde se vuelve interesante determinar quién es el verdadero responsable de esto.
Bueno, el principal convertidor de ácidos biliares identificado en personas, pero también posteriormente en perros y gatos, es nuestro amigo, antes llamado Clostridium hiranonnis, que ahora se llama Pept Acetobacter hiranonnis. Como les acabo de mostrar en un par de diapositivas, la ausencia de esta bacteria en particular se traduce directamente en un deterioro disfuncional, lo cual es muy importante. De hecho, lo que acabo de aprender en el congreso ECVIM, del que hablaba Anthony, es que algunos de mis colegas, gastroenterólogos veterinarios, están investigando el uso de Pept Acetobacter como probiótico y, básicamente, lo están fabricando para administrarlo a estos animales. Obviamente, sería muy emocionante, pero aún no lo hemos logrado.
¿Qué más sabemos? Cuando analizamos el índice de disbiosis y su correlación con, por ejemplo, Hiranonnis, nuestro viejo amigo, el metronidazol, y no sé si lo saben, pero yo y muchos colegas que trabajamos en el campo de la gastroenterología en animales pequeños, estamos convencidos de que ya no deberíamos usar metronidazol, ni muchos otros antibióticos que administramos con tanta facilidad a animales con sospecha de enteropatía crónica, ya que quizás mejore clínicamente, pero también sabemos que, en cuanto suspendamos los antibióticos, los signos clínicos reaparecerán.
Pero lo que hemos demostrado ahora, basándonos en el índice de disbiosis y la cantidad de Clostridium que se conoce, es que al administrar metronidazol a animales sanos, se les produce una disbiosis increíble y se les agota por completo. Debido a su desconocimiento, existe una correlación directa, pero lo que es aún más importante es que, después de un total de 12 semanas, la mayoría de los animales estaban inmóviles.
Lo siento, aquí en el índice de disbiosis, los resultados siguen siendo normales, pero hay algunos que ahora son positivos en el número anormal del índice de disbiosis, lo cual se correlaciona con la reducción o depleción continua de Clostridium hiranonis. Por lo tanto, el propio hiranonis también podría servir como marcador, y obviamente forma parte del índice de disbiosis, por lo que existe una fuerte correlación entre ambos. Y para ilustrar un poco más sobre esto, si se consideran o se realizan trasplantes de microbiota fecal, estos fueron perros a los que se les realizó.
Tilazina. Se puede observar cómo el índice de disbiosis se dispara con la tilazina. No solo el metronidazol, sino también el Clostridium herononis disminuyen. Luego se les administró un TMF y se puede observar cómo estos factores se normalizaron notablemente. No entraré en detalles, pero existen numerosas publicaciones que han demostrado correlaciones significativas entre la producción de bielástico secundario y... El clostridium herononis se conoce como números, así que creemos que este es uno de los principales convertidores de bioácidos, y queremos mantenerlo en el intestino porque es importante para la salud. Se habló un poco sobre el microbioma como marcador de salud o enfermedad, pero por cuestiones de tiempo, tendremos que analizar otros valores o biomarcadores disponibles.
Voy a hablar brevemente sobre la proteína C reactiva o PCR, un marcador muy antiguo, especialmente en el contexto de las enfermedades intestinales. Recuerdo un artículo, hace mucho tiempo, en una revista veterinaria que decía: «¡Vaya! Esto ha revolucionado el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal, como se la conocía entonces en perros». Si un perro tiene diarrea crónica, simplemente se mide su PCR y, si está alta, se diagnostica la enfermedad inflamatoria intestinal.
Y eso, obviamente, no solo es una simplificación, sino simplemente falso. Creo que todos sabemos que la PCR es un excelente marcador inflamatorio, pero también que casi cualquier otra parte del cuerpo... Siempre les digo a mis alumnos que probablemente tengan una uña encarnada y una PCR ligeramente elevada. Lo mismo ocurre con nuestros perros, así que no es para nada específica.
Así que, como ocurre con todos estos, o muchos de estos biomarcadores, no sustituyen el diagnóstico tradicional. Podrían, como en este estudio, ayudarle a diferenciar si su animal pertenece a una subcategoría específica y cómo responde al tratamiento.
Por ejemplo, en promedio, el valor de PCR fue mayor en los perros que necesitaron esteroides o inmunosupresión para responder y mejorar de su enteropatía crónica, en comparación con los perros con enteropatía sensible a los alimentos o a los antibióticos. Si se observó una respuesta completa, en comparación con los que tuvieron una respuesta parcial o nula, se puede observar que, en promedio, esa línea en el medio podría indicar una diferencia, pero también se observa la dispersión y que muchos animales se superponen con las otras categorías. Es un juego de estadísticas, lo cual es difícil de aplicar a un animal individual. Una molécula interesante, y escucharás un poco más sobre esto, también de Lucy, es la calprotectina, que ha existido por un tiempo, y si conoces un poco sobre la enfermedad inflamatoria intestinal humana, entonces sabes que este es el marcador inflamatorio, tanto en heces como en suero, que se usa bastante ampliamente como parte de una especie de estadificación de la actividad de la enfermedad o para reconocer si hay brotes de EII.
Se trata básicamente de una molécula que se produce principalmente a partir de neutrófilos, tanto en el intestino como en el hígado. Si hay mayor inflamación, se observa una mayor concentración en las heces. También funciona en suero, aunque quizás no tan bien en perros y gatos como en humanos. Aquí se pueden ver algunos estudios anteriores donde se analizó la calprotectina fecal, y de nuevo, de forma muy similar a la PCR, se puede observar que existe una diferencia entre la gravedad, supongo, o los tipos de respuesta, así como entre respuesta completa, parcial o nula en el nivel de calprotectina fecal. En este estudio en particular, se identificó un valor de corte de aproximadamente 15.2.
Eso separó a estos dos grupos, y la sensibilidad y especificidad rondan el 75-80 %. Parece alto, pero podemos hablar de ello más adelante si lo desean, si es aceptable en este contexto. También quiero señalar esto porque quizás exista un problema con estos valores tan bajos, y lo abordaré en un momento.
Mi propia experiencia con la carrotectina voluble comenzó básicamente porque tenía un proyecto estudiantil: intentábamos usar una prueba de cabecera disponible comercialmente para la ciprotectina fecal. Rápidamente descubrimos que no funcionaba porque el punto de corte era tan alto que solo se volvía positivo con estos valores tan altos. Como acabamos de ver, muchos perros presentan valores mucho más bajos. Así que pasamos a una prueba de laboratorio más tradicional, de química húmeda, para medir la carrotectina fecal en perros. Les contaré un poco más sobre una de las pruebas de cabecera más apropiadas para uso veterinario. Para informarles, he probado o usado el GI Quest en algunos animales y he realizado una correlación con mediciones en paralelo con la prueba húmeda. Las pruebas de laboratorio, como puede ver, tienen muy pocos puntos de datos, pero siempre es un comienzo y parece haber una correlación relativamente buena, lo cual es bueno de ver, pero obviamente necesitaría muchos más puntos de datos para estar seguro de que esa afirmación se sostiene.
Analizando la carprotectina fecal con esta prueba de laboratorio húmeda, la prueba de Bullmann, que ya hemos establecido en nuestro laboratorio, puedo usarla. En casos clínicos, todos podemos usarla si queremos, y hay una observación interesante. Les mostraré controles sanos: perros con enteropatía crónica, perros con enteropatía perdedora de proteínas y perros con neoplasia gastrointestinal. Pensé que siempre es bueno comparar animales con una enfermedad específica con animales sanos, pero realmente queremos saber cómo funcionan estas pruebas con lo que yo consideraría... ¿imitan la enteropatía crónica?
Parecen iguales, pero podrían ser diferentes y quizás se deba tratarlos de forma distinta. Como pueden ver aquí, hay un aumento bastante significativo, particularmente en el grupo de EPL y neoplasia gastrointestinal, pero no hay diferencia estadística, en nuestro pequeño estudio piloto, entre la enteropatía y los controles sanos. Se puede profundizar un poco más al incluir, potencialmente, incluso más afecciones gastrointestinales como el síndrome de diarrea hemorrágica aguda o la colitis. Curiosamente, este fue el grupo con mayor incidencia de todos estos grupos. Incluso incluí algunos perros con algún nivel de diarrea, pero sin un diagnóstico asociado. Al final, por ejemplo, los perros con sepsis o perros con pirexia de origen desconocido, como pueden ver, algunos de ellos tienen valores muy, muy altos, y creo que para mí, si bien esto todavía necesita mucha, ya saben, verificación y números más altos, porque pueden ver que en algunas de estas categorías solo hay tal vez 2 o 3 o 4 perros.
Para mí, esto es importante porque me indica que se trata de un marcador de inflamación intestinal, no de enteropatía crónica, y que existen muchas otras enfermedades intestinales que pueden causar valores elevados. Pasando a otros biomarcadores inflamatorios de los que quizás haya oído hablar, y los voy a repasar brevemente porque no están disponibles comercialmente, como la IgA fecal, existe evidencia de que los pastores alemanes presentan una disminución en su producción de IgA, y por eso son más propensos a enfermedades infecciosas y inflamatorias, pero no hay muchos estudios al respecto. Y luego otros grupos de trabajo han tratado de observar marcadores más específicos, como un indicador de células inflamatorias específicas en el intestino, como la infiltración eosinofílica o incluso la correlación de mastocitos, que desafortunadamente, como saben, es muy preliminar y no tenemos suficientes datos para recomendarlos, por lo que realmente se necesitarían más estudios al respecto.
¿Qué hay de los marcadores de autoinmunidad? Quizás haya oído hablar de Pianca, que son anticuerpos anticitoplasma neutrófilos perinucleares. Es un nombre muy complejo, y se trata de un marcador muy interesante, con varios estudios disponibles, particularmente relacionados con la enfermedad de pérdida de proteínas, tanto enteropatía como nefropatía, en terriers de pelo suave como estos pequeños. Es un biomarcador interesante, ya que se eleva unos dos años antes de que se observe una disminución de la albúmina sérica en estos perros. Por lo tanto, podría ser de gran ayuda para la detección y, quizás, la eliminación de este tipo de enfermedades, ya que es un marcador muy temprano. Es muy difícil realizar esta prueba, ya que se necesitan neutrófilos vivos del paciente, y probablemente por eso no conozco ningún laboratorio comercial que la ofrezca actualmente, lo que limita su uso en nuestro diagnóstico diario.
Hay un estudio relativamente reciente que analizó otros marcadores de autoinmunidad, y no pretendo comprender completamente por qué eligieron estos marcadores en particular ni su significado desde un punto de vista mecanicista. Sin embargo, analizaron factores como la IGA en su conjunto, la antiflagelina (una proteína bacteriana), los antileucocitos polimorfonucleares y la antigliadina (que también es relevante en la hipersensibilidad al gluten o en personas). Aquí se puede ver el grupo con EII, el grupo sin EII y el grupo normal. Muchos de estos marcadores parecen estar elevados, pero es la misma situación que mencioné antes: siempre hay un grupo de perros con EII muy similar al grupo de control. Por lo tanto, necesitamos usar esto para mejorar el fenotipado de estos animales.
Y concluyen que un porcentaje muy variable de perros con EII presentan este tipo de marcadores de autoinmunidad, y sugieren que algunos de ellos, incluso en combinación, podrían ser útiles para diagnosticar estas enfermedades. Bien, pasemos a algunos de los marcadores más conocidos, en particular a los biomarcadores funcionales, aunque no voy a entrar en detalles, sobre todo en la permeabilidad. Las pruebas de función absortiva son realmente complejas e incluso en el ámbito de la investigación, muy engorrosas, pero disponemos de otras opciones, como el inhibidor de la alfa-1 proteinasa fecal, la cobalamina, el ácido metilmalónico y el folato, y podemos hablar de ellos brevemente.
Entonces, el inhibidor de la proteinasa alfa-1 fecal estuvo disponible durante mucho tiempo para su medición en heces, también en el laboratorio de Texas A&M, pero no está disponible por un tiempo debido a que uno de los reactivos dejó de fabricarse, y no creo que eso haya cambiado recientemente, lo cual es una verdadera lástima, porque es similar al Pianca: es, en cierto modo, un marcador de pérdida temprana de proteínas gastrointestinales, es muy sensible y, como sabe, tiene un papel importante en la detección temprana de la enteropatía perdedora de proteínas. Sin embargo, como no está disponible, no podemos decir mucho al respecto por el momento. Entonces, surge un dilema de larga data...
Supongo que el problema es con el folato y la cobalamina. Esto es lo que se encuentra en los libros de texto. Español Esto está literalmente tomado directamente de, de Ettinger, que si combinas las mediciones de folato sérico y cobalamina sérica, en realidad puedes distinguir entre malabsorción y tipo de disbiosis o lo que en los textos antiguos se llamaba sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado, y la idea detrás de eso era que si tienes un verdadero daño intestinal, ya sea inflamación o tal vez incluso, ya sabes, infiltración neoplásica, que no puedes absorber folato, no puedes absorber cobalamina, por lo que ambos estarán bajos en tu suero, y opuesto a esto, si tú, si, si tu intestino está generalmente bien, pero tienes algún tipo de cambio en tu microbiota o sobrecrecimiento, podrías tener una producción excesiva, excesiva de folato por parte de las bacterias, mientras que a ellas les gusta usar y unir la cobalamina para sí mismas y su propio metabolismo, por lo que tendrías este, ya sabes, patrón ligeramente diferente donde el folato sérico sería alto y el cobalamina sérico sería bajo, y eso se ha defendido como un marcador de disbiosis.
Ahora bien, no lo creía del todo porque, desde una perspectiva clínica, particularmente con el folato, parece hacer lo que quiere en este tipo de afecciones. Uno de nuestros antiguos internos, ahora internado por un especialista en medicina interna, realizó un estudio mientras estaba con nosotros. Analizó todos los folatos medidos en nuestro hospital durante un período determinado y los agrupó en enteropatía crónica, otras enfermedades gastrointestinales y enfermedades no gastrointestinales. Como pueden ver, no hay ninguna diferencia en los valores promedio entre esos grupos, como también lo demuestra este valor p.
Y entonces pensamos, bueno, vale, pero ¿qué tal si solo analizamos a los perros con enteropatía crónica en sus subgrupos: respuesta alimentaria, respuesta a antibióticos, respuesta a esteroides, PLE? Y, como pueden ver, no hay diferencia ni significancia estadística. Así que, en realidad, el folato hace lo que quiere, y esto también fue demostrado posteriormente por otros grupos de trabajo, principalmente por Stan Marks en EE. UU., quienes también querían analizar las concentraciones de folato como un marcador de enteropatía crónica, como un biomarcador de la misma. Su conclusión es que tener un nivel bajo de folato es inferior como biomarcador en comparación con tener un nivel bajo de cobalamina, así que realmente no nos importa tanto, creo, el efecto del folato.
Sin embargo, la cobalamina en sí misma es un marcador muy importante. Su prevalencia es muy variable según la literatura. Se ha asociado con un pronóstico negativo, por lo que incluso es un biomarcador pronóstico, y aproximadamente el 50 % de los animales con niveles bajos de cobalamina sérica también presentarán consecuencias metabólicas, lo que significa principalmente un nivel bajo de ácido metilmalónico o...
Ah, no, está en la siguiente diapositiva, simplemente se me ha olvidado, pero en cualquier caso, como pueden ver, hay un porcentaje de perros, no todos, que tendrán esto como un biomarcador útil de malabsorción o pérdida, en realidad. Se puede medir el ácido metilmalónico en orina en diferentes laboratorios, por ejemplo, en el extranjero; también creo que hay algunos en el Reino Unido que lo ofrecen. Es orina congelada, y enviarla siempre es un poco engorroso.
Y luego, ya sabes, tienes que solicitar una especie de análisis de ácidos orgánicos. Disculpa, esto está en alemán porque es un laboratorio alemán, pero aquí dice que la excreción urinaria de ácido metilmalónico es significativamente mayor en este caso, lo cual es un signo de malabsorción de cobalamina. Creo que también se puede medir el ácido metilmalónico sérico en el laboratorio de Texas A&M, y aquí te dicen qué necesitan.
También necesita congelarse, lo cual puede ser un desafío similar. Y aquí está el otro marcador de deficiencia de cobalamina, que podría ser la homocisteína plasmática. Y, por supuesto, si se tiene deficiencia congénita de cobalamina, como el síndrome de Muslimsbeck, también existe una prueba genética disponible. Esto es del artículo de Romi Halman.
Esto es, creo, y no entraré en detalles, un buen resumen de muchos de estos biomarcadores y de algunos más. Lo importante para nosotros es analizar la sensibilidad y la especificidad. Verán que, en muchos casos, la sensibilidad no es muy buena, pero en algunos casos, incluso la especificidad es realmente deficiente. Por lo tanto, es mucho más probable que, en lugar de tener un solo biomarcador, tengamos que analizar un panel y subclasificar a los perros según este, algo que, por el momento, aún no sabemos cómo hacer ni cómo se traduce eso en posibles diferencias en su tratamiento.
Pasando a algunas moléculas quizás más nuevas, no sé si ya han oído hablar de los microARN. Se trata de pequeños ARN no codificantes, y se ha descubierto que aumentan en muchas enfermedades, tanto en personas como en animales. Sin embargo, este es el que se observa con mayor frecuencia en la EII humana, y también se ha investigado en perros, así que quizás en el futuro podamos obtener paneles de estos microARN que podamos medir en suero o en heces, lo que podría ayudarnos a comprender mejor la patogénesis de las enfermedades. No entraré en detalles, pero esto proviene de este artículo y, como pueden ver, hay solapamiento, pero algunos son mejores que otros para diferenciar entre la salud y la enfermedad.
Y lo que también es interesante posteriormente, es que otros estudios han demostrado que también se podría distinguir el cáncer gastrointestinal de la enteropatía crónica. En particular, si observan el panel superior, pueden ver que algunos de ellos tienen una incidencia muy alta de cáncer y una incidencia de moderada a similar en controles sanos, en comparación con la enteropatía crónica. Por lo tanto, esta podría ser una aplicación muy interesante para quienes estén en el futuro. Y lo que quería mostrarles al final es, simplemente, lo que hemos estado trabajando, y que proviene de un trabajo que se ha estado realizando aquí en Edimburgo, en el hospital humano que trata con pacientes con enfermedad de Crohn, el Instituto para la Regeneración y la Reparación. Han desarrollado un ensayo llamado IBD Sense, que básicamente analiza una molécula diferente.
Interviene en la inflamación en las heces y analiza su actividad, no solo su abundancia. Hay información al respecto en su sitio web. Se trata de una tecnología basada en fluorescencia, y creen que es mejor que la carprotectina fecal en personas para detectar marcadores de enfermedad e inflamación, así como recaídas y actividad en la EII. Esta molécula, llamada... lo que analizan, es la actividad de la gran enzima B. Es una proteasa que se expresa en muchas células inmunitarias. La diferencia con la calprotectina, por ejemplo, es que no proviene de los neutrófilos, sino de los linfocitos, lo que la hace muy atractiva para los perros, sobre todo porque sabemos que es la más común.
Las células inflamatorias que observamos en la enteropatía crónica por Crohn son en realidad linfocitos y células plasmáticas. Tenemos un proyecto más amplio en curso al respecto, un proyecto de residencia, donde presentamos datos preliminares en un póster en el congreso ECVIM mencionado anteriormente, hace un par de semanas. Se trata de un ensayo fluorescente que mide la actividad de la granzima B en la muestra fecal. Estos son los primeros datos que obtuvimos de perros. Utilizamos un grupo de perros con enteropatía crónica y uno o dos controles sanos. Observamos una señal significativa en estos perros con la enfermedad y prácticamente nada en los perros sanos. Esto nos entusiasmó mucho y, desde entonces, hemos podido medirla.
Unos cuantos perros más y, de nuevo, tenemos controles sanos, enteropatía crónica y neoplasia gastrointestinal. Se puede observar esta hermosa clasificación de enfermedades: la más alta en neoplasia, la segunda más alta en enteropatía y la más baja. Se puede observar este nivel similar de superposición, que también es interesante. Así que tendríamos que definir un punto de corte, que aún no hemos establecido.
Y lo que también resulta interesante al observar los subgrupos de enteropatía crónica, es que parece ser más alta en el grupo con respuesta alimentaria, lo cual no es necesariamente lo esperado. Luego, disminuye ligeramente en el grupo con respuesta inmunitaria e incluso es ligeramente menor en la enteropatía perdedora de proteínas. Actualmente estamos investigando esto. Necesitamos más cifras al respecto y también queremos compararlo con la zanahoria fecal, ya que en este último parecemos observar una tendencia opuesta.
Así que incluso estamos considerando si existe una proporción, como la de granzima B y carprotectina, o viceversa, que pueda ayudar a distinguir estos diferentes grupos o subcategorías de enfermedades. Este fue nuestro breve recorrido por los biomarcadores en el contexto de la enteropatía crónica canina. Como pueden ver, han ocurrido muchos avances en este campo en los últimos años.
Algunos nos resultan más familiares que otros, están disponibles como ensayos comerciales y tienen aplicaciones prácticas, pero hay muchos más prometedores que podrían estar disponibles. Algunos podrían usarse en el diagnóstico cotidiano, y su aplicación es tan variable como cabría esperar de la amplia categoría de biomarcadores. Además, hay mucha gente trabajando en tecnologías ómicas no dirigidas que probablemente generarán aún más descubrimientos. Por lo tanto, este es un momento realmente emocionante para investigar este tema.
Con esto concluyo mi charla. Muchas gracias por su atención. Mis datos están aquí. Si desean contactarme más tarde, mi correo electrónico está al final. Con gusto responderé sus preguntas y luego se las devuelvo a Anthony.
Gracias. Ah, muchísimas gracias, Silka, estuvo excelente. Tenemos un par de preguntas, pero las dejaremos para después de la presentación de Lucy. Si nos escuchan desde lugares exóticos, como Edimburgo, siempre es bueno saber de dónde nos escuchan, así que compártanlo en el chat y luego, si tienen alguna pregunta, en la sección de preguntas y respuestas. La abordaremos al final de la presentación de Lucy. Como dije, Lucy trabaja con Cariss Animal Health, que amablemente patrocinó y colaboró con nosotros en este seminario web. Carys también tuvo la amabilidad de participar en el foro de debate sobre el medio ambiente veterinario, lo que permitió que algunos universitarios vinieran a nuestro foro en junio. Muchas gracias a todos por eso, Lucy. Ahora les dejo la palabra para que expliquen la nueva prueba.
Perfecto, muchas gracias y gracias a Sia por una presentación tan interesante. Les contaré brevemente sobre nuestra nueva prueba de calprotectina fecal, que Sia amablemente mencionó, llamada GI Quest. Como ya mencionó Silca, a modo de resumen, la calprotectina fecal es un biomarcador sensible y no invasivo de la inflamación gastrointestinal.
Como mencionó Sila, se encuentra principalmente en el citosol de los neutrófilos, por lo que, al desintegrarse, la calprotectina se libera en el tracto gastrointestinal, de ahí su buena correspondencia con la inflamación gastrointestinal. Es estable en las heces y resistente a la degradación bacteriana, por lo que se encuentra con fiabilidad en las heces. Además, figura en las directrices del NICE para humanos en el tratamiento de la EII y se utiliza cada vez más en medicina veterinaria. Dado que la calprotectina fecal está tan estrechamente relacionada con la inflamación del tracto gastrointestinal, observamos un aumento en su concentración en numerosas enfermedades, como las enteropatías inflamatorias crónicas en perros y gatos, las enteropatías sensibles a los alimentos, el uso prolongado de AINE, la disbiosis y muchas otras enfermedades.
¿Por qué usar GI Quest? GI Quest es una prueba de flujo lateral interna, lo que permite obtener los resultados en 15 minutos. Es sencilla para los pacientes, no invasiva y puede ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas, monitorizar la respuesta al tratamiento y, gracias a su naturaleza semicuantitativa, facilita la comunicación con el paciente.
Su precio de lista para una clínica veterinaria es de 25 libras, por lo que el precio para los propietarios, incluso con un margen de beneficio del 100% o 120%, sería de solo 50 o 60 libras. Obviamente, esto depende en gran medida de la clínica y de los márgenes de beneficio, pero suele ser muy rentable. GI Quest se sometió a un estudio de validación clínica con la Universidad de Bristol, donde se demostró su alta eficacia para diferenciar perros y gatos con enteropatía inflamatoria de controles sanos, además de correlacionarse con la mejoría clínica en perros con enteropatías sensibles a los alimentos en un ensayo dietético.
También detecta los efectos secundarios gastrointestinales inducidos por AINE, incluso en animales asintomáticos. Su alta sensibilidad y especificidad la convierten en una prueba fiable para la inflamación gastrointestinal. Si desea ver todos los datos y gráficos, puede encontrarlos en nuestro sitio web o enviarnos un correo electrónico para que le enviemos toda la información.
La prueba GI Quest se puede utilizar en la práctica de diversas maneras. Solo se necesita una muestra muy limitada, es no invasiva y rentable, por lo que puede utilizarse en múltiples etapas del proceso diagnóstico. Algunas clínicas han indicado que ya realizan la prueba antes de una cita programada para un especialista en gastroenterología crónica, por lo que ya cuentan con los datos.
Consulte con los dueños y, debido a la pequeña cantidad necesaria para la muestra, algunos incluso usan las heces de los guantes con los que realizaron el tacto rectal, para que el dueño no tenga que volver a entrar. Hay muchas maneras de usarlas. No necesita control de temperatura y se mantienen estables durante al menos tres días, así que si se dejan reposar un par de días antes de traerlas a la clínica, no hay problema.
Como mencioné, también es muy eficaz para fomentar el cumplimiento y la comprensión del propietario, tanto en la etapa de diagnóstico como en la supervisión del tratamiento. Acabo de recopilar un par de escenarios clínicos donde GI Quest se utiliza actualmente o podría utilizarse en la práctica. Por supuesto, tiene sentido; lo usaríamos en casos con síntomas gastrointestinales crónicos para ayudar a orientar los próximos pasos.
Además, si los propietarios rechazan los diagnósticos, ya sea por temor a la invasividad de procedimientos como biopsias o por dificultades económicas, puede proporcionar datos objetivos que ayuden a orientar nuestras terapias empíricas. Como ya he mencionado, puede utilizarse para supervisar ensayos clínicos o dietéticos, así como para monitorear los efectos secundarios gastrointestinales del uso de AINE. También es, como ya he mencionado, una herramienta muy útil para facilitar la comunicación con los clientes, ya que convierte algo que, por lo general, es bastante difícil de cuantificar en cifras.
Así que si le decimos a un propietario: "Empezamos con un 6, comenzamos el tratamiento y ahora estamos en un 2", tiene muy claro que el tratamiento ha funcionado eficazmente. GI Quest también puede ser muy útil en la atención contextualizada. Se puede usar de forma muy pragmática para ayudar a los propietarios a superar las dudas sobre siquiera iniciar un proceso de diagnóstico, y puede ser útil si tienen limitaciones económicas o les preocupan las pruebas invasivas.
Como mencioné, puede facilitar la comunicación en las diferentes etapas del proceso de diagnóstico, y también puede ayudar a los dueños preocupados, por ejemplo, en el caso de animales que han tenido brotes gastrointestinales y que están particularmente atentos y dicen que el animal simplemente no parece estar bien. Puede ser una excelente manera de verificar rápidamente si hay algún signo de inflamación, de forma rápida y no invasiva. Para mostrarles lo fácil que es realizar la prueba, es muy similar a las pruebas de COVID con las que todos nos hemos familiarizado. Todo el procedimiento es controlado, por lo que se mantiene la limpieza en el laboratorio o la sala de preparación.
Simplemente saca la tira reactiva del tubo, inserta el extremo en la materia fecal varias veces, vuelve a colocarla y vuelve a taparla. Agítala un par de minutos para que se mezcle con el reactivo. Retira la parte roja de la base, desecha la primera gota, limpia la base y luego introduce dos gotas en el casete, igual que hicimos con la prueba de COVID. Déjala a temperatura ambiente durante 15 minutos y luego podrás leer la tarjeta de puntuación.
La lectura de la prueba también es muy sencilla: se tienen las líneas de control y de prueba en el casete. Se utiliza la tarjeta de puntuación en la caja, que tiene líneas en gradiente de color, y se lee transversalmente el número de la línea cuyo color coincide con el del casete. En perros, una lectura de 3 o más en la tarjeta de puntuación indica inflamación gastrointestinal, y un valor de 2 está en el límite. Por lo tanto, dependiendo del escenario clínico, recomendamos repetir la prueba en dos semanas.
Y con los gatos, el proceso es exactamente el mismo, pero las cifras son ligeramente diferentes: 1 es límite y 2 o más es positivo para inflamación. En resumen, GI Quest es una prueba rápida de inflamación gastrointestinal que se realiza en casa. Es no invasiva, rentable y puede ser de gran ayuda en el proceso de trabajo clínico.
Se puede utilizar tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de diversas enfermedades y tratamientos, y en diferentes etapas del proceso diagnóstico. Está validado por la Universidad de Bristol y presenta una alta sensibilidad y especificidad. Está disponible en los principales mayoristas, como NVS, MWI y Coviatris. Si desea más información o, como ya he dicho, consultar alguno de los gráficos o datos, visite nuestro sitio web o contáctenos por correo electrónico y se lo enviaremos.
Muchas gracias. Muchas gracias, Lucy, mientras contestamos esas preguntas. Tenemos a alguien escuchando desde Cambridge.
De Canadá, Irak, Nueva Delhi (India), Portugal, Suiza, Países Bajos, Chipre. Hay gente escuchando, incluso de países exóticos como Portsmouth, Brasil, Rumania e Italia.
Portugal e India de nuevo, ¡qué maravilla! Y Argentina, ¡qué maravilla escuchar a gente de todas partes! Remain pregunta si la presentación estará disponible en PDF. De hecho, está grabada por Remains, así que estará disponible en el sitio web en unas 24 horas. Podrán verla cuando quieran.
También, Bianca me escucha desde México. ¡Qué bueno ver a todos escuchando desde todas partes! Pero, Lucy, tengo entendido que, lamentablemente, la prueba solo está disponible en el Reino Unido por el momento. ¿Hay planes para llevarla a un público más internacional? Sí, claro que sí, como dijiste, por ahora solo está disponible en el Reino Unido, pero estamos buscando expandirnos, así que estén atentos. ¡Genial!
Silka, tengo algunas preguntas, ¿puedo responderlas contigo? ¿Cómo pueden los nuevos biomarcadores ayudar a la EC? ¿Puede el diagnóstico temprano respaldar un tratamiento o fármaco específico?
Eso es de un asistente anónimo. Sí, creo que es una pregunta muy amplia. Si piensas en la variedad y los tipos de biomarcadores que acabamos de mencionar, creo que, parafraseando, cuál de ellos es más útil clínicamente... Diré que, desde mi punto de vista, muchos de ellos actualmente tienen un uso bastante limitado, y los reservo para casos en los que hay evidencia emergente de que podrían influir en el tratamiento.
Un ejemplo sería un estudio reciente sobre el índice de disbiosis que parece demostrar que, curiosamente y un poco contradictorio, los perros con enteropatía crónica con un índice de disbiosis razonablemente normal responden mejor al trasplante de microbiota fecal, clínicamente hablando, que aquellos con índices muy anormales. Creo que debemos ser cautelosos al tomar esto con pinzas, ya que podría ser que simplemente necesiten un régimen diferente, que lo necesiten con más frecuencia o que el donante sea beneficioso para un perro y no tanto para los demás.
Todo esto es muy nuevo y no sabemos lo suficiente al respecto, pero a veces también utilizo algunos de ellos, como el índice de disbiosis, por razones similares a las que mencionó Lucy. Si un dueño simplemente no está convencido de que algo anda mal, y simplemente piensa: «Aquí tienes un número, y ese número lo indica», y sabe, no, no queremos administrar el quinto tratamiento con metronidazol porque mire lo que ya le ha hecho al intestino de su perro, y es horrible, y, ya sabe, lo sé. Pero a veces la gente necesita ver una representación visual o numérica de eso.
A veces, también influye un poco la psicología. Como ha visto en los ejemplos de otros estudios sobre la calprotección fecal, aunque los valores de corte fueron obviamente muy diferentes a los de otras pruebas de calprotección fecal, es posible que no pueda establecer un diagnóstico. Sin embargo, podría sospechar que este perro necesita un tratamiento más agresivo debido a un valor muy alto, o que es más probable que solo responda parcialmente, o si tiene muy mala suerte, que incluso no responda. Por lo tanto, tengo muchas dudas al aplicar la medicina a la población individual.
Creo que es un problema tanto en humanos como en perros, pero si el dueño quiere tenerlo, ¿hay algo que podamos predecir? ¿Es probable o improbable que mi perro responda a A, B o C? Entonces, quizás algunos de esos marcadores sean útiles. Sé que, por ejemplo, la prueba de Pianca se ha utilizado, al menos en el Reino Unido, por los clubes de cría de terriers y perros de pelo suave para intentar identificar perros que podrían desarrollar la enfermedad de pérdida de proteínas y descartarlos.
Los programas de cría también se implementaron desde el principio, para que tuvieran una mayor implicación en la salud de la raza. No quiero extenderme demasiado en esto, pero hay ciertas aplicaciones, algunas de ellas bastante específicas, diría yo. Sí. Obviamente, había algunas fotografías de gatos en las presentaciones, pero tengo entendido que la prueba actual es bastante limitada.
Para los perros, pero ¿existe un nivel? Otra pregunta anónima. Lo bueno de los seminarios web es que no tienes que ser valiente y preguntar cuando todos te miran. Nunca hay preguntas tontas. Pero la persona que pregunta si existe un nivel en los gatos que pueda sugerir algo más siniestro que la enteropatía inflamatoria, supongo que se refiere a posibles neoplasias, etc. Pero creo que aún podrías responder a eso. Veo muchas de estas preguntas en el cuadro de preguntas y respuestas, y muchas tratan sobre diferenciar subcategorías de enfermedades o pruebas de linealidad.
¿Qué significa si baja, o mejor dicho, qué significa si no baja? Creo que es una pregunta posiblemente más difícil de responder. Y creo que la respuesta simple para muchas de estas cosas es que aún no lo sabemos.
No disponemos de estudios extensos con mediciones seriadas, y ni siquiera sabemos si necesitamos que estos valores bajen, ¿verdad? Si consideramos los hallazgos histológicos, tenemos bastantes estudios con biopsias antes y después del tratamiento en perros con enteropatía crónica. Y sí, en la mayoría de los casos, estos tiempos son relativamente cortos, quizá de 6 a 12 semanas después del inicio del tratamiento, pero la inflamación persiste, aunque los animales estén clínicamente mejor, y eso parece.
Para ser un tema recurrente, y no tenemos ningún estudio que yo sepa que sea realmente longitudinal, es decir, años después del diagnóstico inicial, así que no sabemos qué esperar si la inflamación desaparece después de 6 meses o después de un año, ¿desaparecerá alguna vez? ¿O es más importante que realmente examinemos al animal y observemos los signos clínicos, siempre que estén controlados? ¿Nos importan estos valores? No creo que tengamos estudios que puedan responder a eso en este momento. Y supongo que lo que hacen es ayudar con nuestro diagnóstico, pero a menudo se realizan pruebas más invasivas.
Como... Ya sabes, una especie de endoscopia, etc., para intentar llegar a un diagnóstico definitivo, ¿no? Sí, creo que hay un sí y un no en esa pregunta en particular, porque creo que debemos ser muy cuidadosos al usar un solo valor como marcador de información para hacer un diagnóstico muy específico, y te he mostrado algunos de los datos que tengo, ya sabes, que hemos recopilado internamente, donde...
La diarrea provoca un aumento de ciertos valores, y es una forma muy costosa de confirmar lo que ya se sabe, y si el perro tiene diarrea, se podría ser muy cínico y preguntarse: "¿De verdad sirve esto?". Pero creo que cada vez manejamos más casos crónicos sin biopsias ni pruebas invasivas, por varias razones. Quizás porque las biopsias no son útiles a menos que muestren cáncer, así que no nos importa si se trata de linfoplasma cítico o eosinofílico, si es leve, moderado o grave. ¿Se presenta solo en el duodeno y también en el íleon? Nada de esto importa para el plan de tratamiento clínico que se elabore, y creo que estamos haciendo más.
Nos inclinamos a tomar biopsias cuando hay evidencia significativa de malabsorción, como hipercoalabinemia o niveles bajos de albúmina. Entonces pensamos: "Prefiero descartar el cáncer cuanto antes", pero ya no es rutina. Tomamos biopsias en todos los animales, así que muchos perros con enteropatía crónica pueden manejarse de forma bastante conservadora con tratamientos empíricos. A menudo, se utilizan tratamientos, pero no metronidazol ni tilacina. Siempre digo que me los llevo a casa.
Sí, cuando aún existía Twitter, ya no estoy en la plataforma que se llama, pero, ya sabes, el hashtag «metronidazol» no es un antidiarreico. Intenté promocionarlo, pero creo que era demasiado complicado y largo. Sin embargo, muchos antibióticos son realmente perjudiciales para la microbiota intestinal, así que no deberíamos usarlos. En cualquier caso, y quiero decir que hay nuevas directrices, incluso para la diarrea aguda, que indican claramente que los antimicrobianos no tienen ningún efecto en su tratamiento a menos que se haya identificado un patógeno muy específico.
Es decir, ya sabes, el ejemplo de las enfermedades crónicas, la colitis granulomatosa, inicialmente. Diagnosticada en perros boxer y, con mayor frecuencia, en bulldogs franceses, sigue siendo una enfermedad que requiere antimicrobianos, pero esto se basa en una biopsia de tejido cultivada y una prueba de sensibilidad. No se deben administrar antibióticos al azar a estos perros, ya que se están volviendo cada vez más resistentes en todo el mundo.
Así que queremos practicar una buena gestión de antimicrobianos. De hecho, estamos impulsando el rumor, que es el responsable. La Alianza para el Uso de Medicamentos y la industria de pequeños animales y equinos celebrarán una conferencia el 11 de noviembre, una conferencia virtual por la mañana y por la tarde sobre productos antimicrobianos y antiparasitarios. Así que anoten esto en su agenda porque, como veterinarios, no deberíamos usar antibióticos a menos que haya una buena razón.
Estudios han demostrado que un millón de personas mueren cada año debido a la resistencia a los antimicrobianos, y realmente necesitamos reservar estos medicamentos para problemas graves en lugar de para los que no son tan graves, como la diarrea, o sea, la mayoría de las veces. No es necesario usar antibióticos para la diarrea, ¿verdad, sílice? No, y creo que ahí es donde la dermatología y la gastroenterología son muy similares.
Antes era el mundo de los antibióticos, y cada vez nos resistimos más a usarlos. Incluso si cambiamos el orden de las cosas, si probamos la dieta y ahora sabemos que debemos usar al menos tres pruebas dietéticas, podríamos pasar a los probióticos y luego a otros tratamientos de modificación del microbioma, como trasplantes fecales. Y solo como una opción, si todo lo demás, incluso los inmunosupresores, no ha funcionado, podríamos considerar los antibióticos como último recurso.
Incluso eso ya ha reducido la cantidad de animales que recibirán antibióticos a una cantidad tan pequeña que marcaría una gran diferencia en el uso general de antibióticos. Y, obviamente, de todos modos, es necesario realizar un cultivo antes de administrarles antibióticos. Bueno, ese es el problema, ¿no? En el intestino, eso realmente no funciona porque, ¿qué se va a cultivar, como E.?
Coli. Y, y realmente no significa mucho en este contexto, y creo que muchos países europeos tienen, desde hace varios años, normas mucho más estrictas que solo permiten el uso de antibióticos si se tiene un perfil de sensibilidad, y para el intestino eso no tiene sentido, sensibilidad a lo que, ya saben, hay billones de bacterias diferentes ahí, se puede seleccionar lo que se pueda cultivar, así que sí, realmente no deberían usarse. Silka, Lucy, muchísimas gracias por esas brillantes presentaciones, gracias obviamente a Carris por el trabajo que están haciendo en este área, pero también por colaborar con nosotros en este seminario web.
Siempre es interesante en Webinar Vet ver nuevos productos innovadores que nos brindan más oportunidades y opciones. Con los pacientes que nos presentan... muchas gracias a todos por escuchar. Un martes por la noche, seguro que hay otras cosas que podrían estar haciendo. Gracias. Coméntenlo a sus amigos si creen que les podría interesar, ya que estará disponible. Normalmente mañana, pero como mucho el jueves.
Muchísimas gracias a todos. De nuevo, Silka y Lucy. Nunca se oyen los aplausos estruendosos en un seminario web, pero Stephanie les agradece muchísimo. Fue realmente fantástico. Verónica, muchísimas gracias. Susannah, gracias. ¡Excelente seminario web!
Christinnell, muchas gracias por la presentación. Jorge, muchas gracias, un aplauso para ambos y gracias por su tiempo. Espero verlos a todos en otro seminario web muy pronto. Cuídense, gracias de nuevo, adiós.
