Entonces, si 1 de cada 5 gatos mayores de 9 años presenta evidencia de hipertensión, ¿qué impacto tiene la ERC en la prevalencia de la hipertensión? Según la literatura, la prevalencia de hipertensión en la ERC varía entre el 20 % y el 65 % de los gatos. Este amplio rango depende de la población de gatos estudiada y de la definición de hipertensión utilizada.
Ser mayor y tener un riesgo de enfermedad como la ERC aumenta claramente el riesgo de detectar hipertensión. De hecho, es tan importante que la evaluación de la presión arterial forma parte de la subestadificación de la Sociedad Internacional de Interés Renal para gatos con ERC, y se recomienda medir la presión arterial no solo al momento del diagnóstico de la ERC, sino también como parte del seguimiento a largo plazo. Debemos recordar que incluso si un gato no presenta hipertensión al momento del diagnóstico, la hipertensión puede desarrollarse en el futuro.
En este video, analizaremos la importancia de medir la presión arterial y diagnosticar la hipertensión en gatos con ERC. Analizaremos el impacto de la hipertensión en el riñón y la proteinuria, y cómo su tratamiento puede ser beneficioso. Finalmente, presentaremos un caso práctico.
Comencemos analizando el consenso de hipertensión de la ACM y las directrices de subestadificación de Iris, y cómo nos ayudan a clasificar a los gatos según su presión arterial. Estos criterios se utilizan para diagnosticar la hipertensión y evaluar el riesgo de daño a órganos diana. Esto puede ser de gran ayuda para decidir cuándo iniciar el tratamiento antihipertensivo.
Por lo tanto, los gatos con una presión arterial sistólica superior a 160 mmHg, pero inferior o igual a 179 mmHg, se consideran hipertensos. Si supera los 180 mmHg, se consideran hipertensos graves. Estas son las categorías que consideramos al decidir si es necesario iniciar un tratamiento antihipertensivo.
También cabe destacar la categoría de prehipertensión. Si un gato con ERC tiene una presión arterial sistólica (PAS) de entre 140 y 160 milímetros de mercurio, no consideraríamos iniciar un tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, en estos gatos es importante seguir controlando su presión arterial, ya que sabemos que es probable que aumente con el tiempo y que puedan llegar a la categoría de hipertensión.
Voy a hacerle otra pregunta. ¿Cuál es el aspecto más difícil de medir la presión arterial en gatos? Bueno, probablemente esté pensando en muchas cosas ahora mismo, pero una que me suelen comentar es cómo determinar si el estrés o la ansiedad en los gatos contribuyen a la hipertensión situacional, o lo que antes se llamaba hipertensión de bata blanca, o si la medición realmente indica hipertensión real.
¿Cómo podemos solucionar este problema? Bueno, debemos hacer todo lo posible para asegurarnos de tener un entorno tranquilo y silencioso para la medición de la presión arterial. Además, hay un par de cosas más que podemos considerar.
Si tenemos un gato con ERC y su presión arterial lo clasificaría como hipertenso, para intentar determinar si se trata de una hipertensión real y no circunstancial, podemos buscar evidencia de daño en órganos diana. La forma más rápida y sencilla de hacerlo es mediante un examen ocular. Puede hacerlo mediante oftalmoscopia directa o indirecta, o incluso con una cámara de retina si dispone de una.
Si encontramos evidencia de lesión ocular hipertensiva, sabremos inmediatamente que esas mediciones son reales y debemos iniciar el tratamiento de inmediato. La situación se complica un poco más si el examen del fondo de ojo es normal. En este caso, debemos considerar repetir las mediciones de la presión arterial en otra ocasión para documentar que la hipertensión persiste.
Normalmente, debemos considerar invitar al gato y al dueño a volver entre 3 y 10 días después para que les midan la presión arterial por segunda vez. En un gato con ERC, si la presión arterial sistólica (PAS) supera los 160 milímetros de mercurio en al menos dos ocasiones, recomendamos iniciar un tratamiento antihipertensivo. Sin embargo, el ojo no es el único órgano que puede verse afectado por la hipertensión.
Y ya que hablamos de gatos con ERC, también debemos considerar el efecto que la hipertensión puede tener en el riñón. En estado sano, para mantener la tasa de filtración glomerular y, por lo tanto, la función renal, los riñones cuentan con mecanismos reguladores que controlan el flujo sanguíneo renal, específicamente el flujo sanguíneo hacia los glomérulos, donde se produce la filtración. Esto es lo que llamamos autorregulación renal.
La autorregulación renal garantiza que el flujo sanguíneo renal y la presión glomerulocapilar se mantengan constantes, incluso durante las fluctuaciones normales de la presión arterial. Sin embargo, la autorregulación renal solo puede regular eficazmente el flujo sanguíneo renal dentro de un rango de presiones sistémicas. Estas suelen estar entre 60 y 160 milímetros de mercurio.
Fuera de este rango de presión, el flujo sanguíneo renal disminuirá o aumentará según corresponda. Aquí tenemos a un gato mayor que sabemos que tiene ERC, al que se le mide la presión arterial. Vemos que la presión arterial sistólica supera los 180 milímetros de mercurio.
Si esto persiste, a este gato se le diagnostica hipertensión sistémica. Analicemos esto del gato para analizar específicamente qué sucede a nivel renal. Cuando las presiones sistémicas superan el rango para una autorregulación renal eficaz, puede producirse una transferencia de esas altas presiones al glomérulo.
Esto tiene dos consecuencias importantes. En primer lugar, el aumento de la presión glomerulocapilar puede impulsar el paso de proteínas del glomérulo al filtrado tubular, aumentando la proteinuria. En segundo lugar, este aumento de la presión glomerulocapilar puede provocar lesiones en el glomérulo y el desarrollo de glomeruloesclerosis.
La proteína filtrada en el glomérulo suele reabsorberse a través de las células tubulares proximales, pero un exceso de proteína puede saturar los mecanismos de captación y comenzar a observar proteinuria clínicamente. El aumento del procesamiento de proteínas por las células tubulares proximales es un factor desencadenante reconocido de la inflamación y la fibrosis intersticial tubular. En última instancia, si el daño al glomérulo por la esclerosis glomerular es suficiente, esto puede conducir a la pérdida progresiva de nefronas.
En definitiva, la hipertensión glomerular, la hiperfiltración y los cambios finales de la glomeruloesclerosis, así como el aumento del procesamiento de proteínas por el riñón, son mecanismos fisiopatológicos clave que impulsan el desarrollo y la progresión de la enfermedad renal. Esto nos lleva a preguntarnos clínicamente cómo podemos identificar la lesión hipertensiva renal en gatos. Como ya hemos mencionado, si un gato presenta hipertensión sistémica que anula la autorregulación renal, el riñón estará en riesgo de ser un órgano diana de la lesión hipertensiva.
Sin embargo, las biopsias renales no son un procedimiento habitual para detectar este daño. Sin embargo, sí podemos buscar evidencia de proteinuria. En general, los gatos con ERC debida a nefritis tubular intersticial, sobre todo en las primeras etapas, tienden a presentar niveles relativamente bajos de proteinuria.
Como se puede observar en este gráfico, los estudios han demostrado que la magnitud de esta proteinuria tiende a ser mayor en gatos hipertensos en comparación con gatos con atención normal que presentan la misma etapa de ERC en el iris. Si bien es difícil proporcionar información individualizada para cada gato, estudios epidemiológicos que han analizado grupos muy grandes de gatos con hipertensión sistémica han demostrado que la proteinuria es el principal factor de riesgo asociado con la supervivencia. Por lo tanto, es evidente la importancia de considerar el impacto de la hipertensión en el riñón, y el manejo de la hipertensión reducirá el riesgo de lesión glomerular y proteinuria asociada a la hipertensión.
Esta es la fisiopatología subyacente de la ERC y la hipertensión. Pasemos ahora a revisar la mejor manera de tratar a los gatos con ERC e hipertensión.
