Hola a todos y muchas gracias por participar en este seminario web. En él, abordaremos algunas de las nuevas ideas sobre cómo la fluidoterapia puede ayudar o no a nuestros perros y gatos con enfermedad renal. ¡Comencemos! Lo primero que deben recordar, y esto debería quedar bastante claro.
El objetivo es que todas estas afirmaciones que aparecerán en la diapositiva sean bastante obvias y que las entiendan al terminar la charla. Bien. En primer lugar, ¿los líquidos no mejoran la función renal?
En segundo lugar, el exceso de líquidos puede causar o empeorar la enfermedad renal. Esperamos que luego entendamos cuándo usarlos: qué tipo de líquido, en qué cantidad, con qué rapidez y durante cuánto tiempo.
Esa es la hoja de ruta de nuestra charla. Antes de abordar el tratamiento de la enfermedad renal, centrándonos en la fluidoterapia, repasemos la mejor manera de diagnosticarla. Soy un gran defensor de usar todas las herramientas disponibles, y con el paso de los años, hemos mejorado y contamos con nuevas formas de identificar la enfermedad renal de forma más temprana.
Ahora, incluyendo la urastatin B, una forma de identificar la lesión tubular renal. Cuando los riñones se ven afectados, a veces, y con mayor frecuencia, los túbulos se ven afectados primero y luego la parte más vulnerable de la nefrona. Por lo tanto, la capacidad de identificar la lesión tubular puede anticiparnos a la hora de detectar un problema renal en un paciente gracias a estos marcadores en la orina. Todos los marcadores de lesión tubular renal se encuentran en la orina y pueden estar presentes hasta dos días antes de que observemos un aumento en los marcadores sanguíneos de la función renal, como la tasa de filtración glomerular (TFG), el nitrógeno ureico en sangre (BUN), la creatinina y la SDMA.
En mi opinión, la mejor manera de diagnosticar la enfermedad renal de forma temprana es incluir todos los biomarcadores de la TFG disponibles. Y habrá otros, con suerte incluso más sensibles y específicos que los que tenemos actualmente. Y recuerden que estos son biomarcadores de la TFG.
Entonces, cuando detectamos un aumento, nuestra pregunta no debería ser qué tipo de enfermedad renal tiene este paciente, sino por qué su TFG está disminuida. Esto nos impulsará a investigar causas prerrenales, renales y posrenales, ya que si encontramos y corregimos una causa prerrenal o posrenal, podríamos evitar el desarrollo de enfermedad renal, ¿de acuerdo? Un tema recurrente en la charla será la importancia del análisis de orina para evaluar el estado renal. Idealmente, incluiremos la tira reactiva de densidad específica y el análisis de sensibilidad al realizar el análisis de orina, el cual, idealmente, debería realizarse dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección, ¿de acuerdo?
En primer lugar, no se puede interpretar un aumento en los biomarcadores de la TFG sin la gravedad específica. Aquí tenemos dos perros, ambos aotémicos. Uno de ellos tiene un problema renal.
Bien, el mismo grado de azoemia, pero la que nos preocupa es la que presenta la orina poco concentrada. Por lo tanto, cuando se tiene azoemia, se debe evaluar la gravedad específica para determinar si se trata de una azoemia prerrenal o renal.
Problemas, de acuerdo. Y según las pautas del iris, la gravedad específica en un perro debe ser superior a 1030 cuando presenta azotemia y superior a 1035 cuando presenta azotemia en un gato. Entonces, si, como el perro de la izquierda, que tiene la orina muy concentrada cuando presenta azotemia (azotemia prerrenal), rehidrata al perro; está deshidratado.
Nuestro perro de la izquierda, debido a que la gravedad específica está por debajo del límite de 10:30 para un perro con azotemia, este perro tiene azotemia renal, y debemos investigar las diversas causas, ya sea una infección, una toxina o una enfermedad renal crónica. ¿Qué pistas sobre la función renal obtenemos al observar la tira reactiva? Bueno, se me ocurren dos.
Una de ellas es la glucosa. La función del túbulo renal proximal es reabsorber toda la glucosa filtrada. Por eso no debería haber glucosa en la orina de un perro o gato normal.
Si tenemos glucosa en la orina, generalmente se debe a un nivel alto de glucosa en sangre, y eso es diabetes, ¿de acuerdo? Cuando la glucosa en sangre es normal y tenemos glucosa en la orina, eso nos indica que los túbulos proximales no están funcionando. Y esto podría deberse a un problema metabólico congénito, como la urea y la glucosa tubular, o parte del síndrome de Tanconi.
O podría deberse a una lesión renal aguda, como una infección, una toxina, isquemia, shock, leptospirosis o cecina, por ejemplo. Vale.
El otro marcador de función específico en la tira reactiva de orina es la proteína. La presencia de proteína en la orina puede ser prerrenal si se tienen niveles altos de globulinas u otras proteínas en suero, como la mioglobina o la hemoglobina.
Esto puede ser posrenal, ya sea por hemorragia o inflamación en las vías urinarias inferiores. La proteinuria posrenal es la causa más común de proteína en la orina. Por lo tanto, si observa proteína en una tira reactiva, asegúrese de realizar un análisis de orina para detectar inflamación o hemorragia en las vías urinarias inferiores. Si ha descartado la proteinuria prerrenal y posrenal, se trata de proteinuria renal.
Y eso puede deberse a una enfermedad glomerular o a un daño tubular. Así que, de nuevo, analizar las proteínas puede ayudar a evaluar el estado renal. También me gustaría recordarles a las personas a qué no prestar atención en estas tiras reactivas: la gravedad específica. Olvídenlo.
Y luego, los indicadores que tenemos de infección del tracto urinario son los glóbulos blancos en la orina, que no son tan útiles en perros ni gatos. Bien. Otros marcadores de lesión tubular se encuentran en la orina, como pueden ver aquí en la diapositiva.
Probablemente el más específico que tenemos es el cilindro granular. Cuando observamos cilindro granular en el sedimento urinario, indicamos una lesión renal aguda, pero no siempre es así. El problema con estos marcadores tradicionales es que no son 100 % sensibles.
Entonces, si combinamos la era de glucosa norglucémica y los cilindros granulares, ¿cierto? El 30 % de los perros con IRA presentan estos hallazgos. Por lo tanto, no siempre están presentes.
Además, no son tan específicos, ya que otras enfermedades pueden causar algunos de estos hallazgos en la orina. Por lo tanto, buscamos pruebas cada vez mejores, y ahora podemos analizar un marcador de lesión tubular en la orina que es sensible y bastante específico: la estatina B, una proteína intracelular.
La estatina B en los riñones se encuentra en las células tubulares, y cuando estas células sufren daño por isquemia, toxinas o citocinas inflamatorias, se filtran y la estatina B intracelular pasa a la orina. Esto puede medirse como marcador de una lesión activa. Consideraríamos medir la estatina B cuando sospechamos que nuestro paciente tiene una lesión renal tóxica, una lesión renal primaria o una enfermedad sistémica grave que podría afectar los riñones, ya sea causando mala perfusión como shock, DGV o inflamación sistémica, sepsis o pancreatitis grave. Estas citocinas inflamatorias pueden dañar los túbulos.
Ahora bien, la parte de la nefrona más vulnerable a estas agresiones es el túbulo, ya que es la parte metabólicamente más activa y la que tiene mayores requerimientos energéticos. Por lo tanto, cualquier alteración en el riñón probablemente afecte primero a los túbulos y, por lo tanto, estos marcadores de lesión tubular en la orina podrían ser el primer indicador de un problema. Otro consejo para diagnosticar la enfermedad renal de forma temprana es detectarla incluso antes de que presente azotemia.
Bien, no todas las personas con enfermedad renal aguda o crónica son isogénicas, y si podemos identificarla antes del desarrollo de la enfermedad renal, antes de que se vuelva aoténica, claramente tendremos mayores probabilidades de obtener buenos resultados.
Para detectar la ERC preaténica, existen dos estrategias. Si determinamos los valores normales de cada paciente cuando es joven y sano, analizando sus análisis de laboratorio iniciales, hemograma completo y análisis de orina, y analizamos la tendencia de esos valores a lo largo del tiempo, podríamos detectar tendencias que nos indiquen un problema en desarrollo incluso antes de que los valores se vuelvan anormales.
Por lo tanto, si observamos un aumento gradual de la creatinina o una tendencia al alza de la STMA con el tiempo, incluso estando en valores normales, deberíamos investigarlo. Lo mismo ocurre si observamos una disminución de la gravedad específica con el tiempo. Si observamos una disminución de peso corporal, especialmente en un gato mayor, existen muchas enfermedades que los gatos mayores padecen y que se asocian con una disminución de peso corporal, pero la enfermedad renal crónica (ERC) es una de ellas. Sabemos que, en los 12 meses previos al diagnóstico de ERC, los gatos pierden, en promedio, el 9.8 % de su peso corporal, pero esta pérdida de peso puede comenzar hasta 3 años antes del diagnóstico.
Si observa una tendencia, como la disminución del peso corporal en un gato, considere la enfermedad renal crónica como posible causa y comience a investigar, a realizar controles más frecuentes, a controlar la presión arterial, etc.
Además, se puede tener ERC preazotémica o no azotémica si es proteinúrica. Por lo tanto, la ERC proteinúrica existe, y si está en estadio 2, es preazotémica por definición, ya que la ERC azotémica es estadio XNUMX y superior, por lo que la proteinuria renal persistente es ERC. Y podría no ser proteinúrica.
De nuevo, el análisis de orina es fundamental para identificar proteínas con IRA. Es posible que observemos estos marcadores de lesión tubular en la orina hasta dos días antes de que aumenten los marcadores de TFG en sangre. Por lo tanto, analizar la orina y evaluar la glucosuria norglucémica, como ya comentamos, la protonuria renal y la cistatina B, permiten identificar este tipo de lesión renal de forma temprana.
Bien. Ahora que hemos cubierto cómo diagnosticar la enfermedad renal lo antes posible, pasemos a la parte de la charla que todos sintonizaron: fluidoterapia y novedades.
En primer lugar, la fluidoterapia no es la base del tratamiento de pacientes con azotemia, ¿de acuerdo? Suena un poco inusual, pero la función de los fluidos en cualquier paciente exógeno es apoyar los riñones corrigiendo cualquier anomalía, y hablaremos de ello para que los riñones puedan sanar.
Y eso puede deberse a que se administra una terapia específica, como tratar la pielonefritis con los antibióticos adecuados. Sí. Y estas citas provienen, creo, de una guía muy útil para profesionales: las pautas de fluidoterapia de la Asociación Americana de Hospitales Veterinarios de 2024.
Vale la pena leerlo. Bien. Entonces, ¿cuáles son esas anomalías tratables para las que podríamos usar líquidos en pacientes renales mientras los riñones se recuperan?
Bueno, con la enfermedad renal crónica (ERC), creo que esta lista es bastante buena. La mayoría de estos gatos, en particular, pueden deshidratarse si tienen menos apetito o presentan una hipopotasemia tan extrema como la de la enfermedad renal crónica posparto (PUPD). Podemos abordarla con fluidoterapia, suplementada con potasio, y observamos hiperpotasemia en aproximadamente el 30 % de los casos de ERC.
Algunos presentan acidosis metabólica grave o asidemia, que podríamos corregir con fluidoterapia y bicarbonato si es necesario. La anemia se puede corregir con fluidoterapia con hemoderivados, en el caso de los pacientes con enfermedad renal crónica y IRA. Podría haber una serie de anomalías que necesitemos corregir con fluidoterapia mientras permitimos que los riñones sanen.
Por ejemplo, un perro con una crisis suprarrenal puede presentar todas estas anomalías: hipovolemia, hipercalemia, hipoglucemia e hipercalcemia, y los líquidos sin duda serán útiles para corregirlas, ¿de acuerdo? En general, la rapidez con la que se deben administrar los líquidos depende de la rapidez con la que el animal los haya perdido. Las pérdidas rápidas se reponen rápidamente.
Las pérdidas graduales se reponen gradualmente. ¿Y qué significa esto realmente en la práctica clínica? Básicamente, todo se reduce a la diferencia entre hipovolemia y deshidratación.
Muy bien. La hipovolemia es una pérdida de líquidos del espacio intravascular, y este es el líquido que perfunde los tejidos con sangre oxigenada, ¿verdad?
Esto es grave, ¿verdad? Entonces, ¿sería shock, hemorragia, GED o sepsis, verdad? Estos animales son hipovolémicos.
Sus órganos no están recibiendo perfusión. Esto se puede identificar y monitorear observando parámetros de perfusión como la frecuencia cardíaca, la calidad del pulso, el tiempo de llenado capilar, las membranas, las mucosas, el lactato sanguíneo y la diuresis, ¿verdad? El líquido de elección para corregir la hipovolemia es un cristaloide isotónico administrado por vía intravenosa o intraósea, los dos métodos más rápidos de administración de líquidos. Queremos usar un cristaloide isotónico porque su composición imita la del plasma, lo que evita desviaciones y problemas.
Esto es lo que ha cambiado: la velocidad a la que queremos administrar el volumen. Ya no administramos una dosis de choque de fluidos a perros o gatos en una hora, sino un volumen de sangre en una hora para tratar el shock. Aplicamos bolos progresivos y monitorizamos nuestros parámetros de perfusión.
Continuamos con esto hasta que estemos satisfechos, lo que puede ser menor que una dosis de choque de líquidos en algunos casos, o mayor en otros. Así que nos adaptamos a las necesidades de nuestros pacientes, comenzando con un bolo de 10 ml por kg en perros y un bolo de 5 ml por kg de cristaloides isotónicos en gatos, administrados durante 15 a 30 minutos.
En el caso de la hipovolemia, queremos corregirla rápidamente, ya que, repito, esto es lo que perfunde los tejidos y órganos con sangre oxigenada. La deshidratación, en cambio, es una pérdida de alimento del espacio intersticial que ocurre de forma más gradual, ¿verdad? Esto se puede identificar mediante parámetros del examen físico que todos conocemos, como el factor desencadenante cutáneo, que se evalúa con mayor precisión en la humedad de la caja torácica y las mucosas.
También corregimos la deshidratación con un cristaloide isotónico mediante diversos métodos: por vía intravenosa o subcutánea. Si el paciente es estable y puede tratarse de forma ambulatoria, si tiene una sonda de alimentación, administrar agua por vía oral a través de ella es suficiente.
La cantidad de líquidos que administramos para restablecer la hidratación se basa en nuestra fórmula habitual: el peso corporal en kilogramos por deshidratación, determinado mediante el examen físico como un decimal multiplicado por 1000. Esa es la cantidad de fluidos que se deben reponer, y esto se debe a que la deshidratación se produjo lentamente, a un ritmo más lento, durante 4 a 6, e incluso 12 a 24 horas. Cuando la deshidratación se agrava lo suficiente, el animal también puede presentar hipovolemia, es decir, pérdida de líquido no solo del espacio intersticial, sino también del intravascular.
Pero esto significa que estamos deshidratados entre un 10 % y un 12 %. Los animales están muy mal. La mayoría de nuestros pacientes renales no están tan deshidratados, así que no presentan hipovolemia, solo deshidratación, y se les puede administrar un volumen menor de líquido más lentamente para recuperarse.
El tipo de líquido que prefieres, como mencionamos, es perfectamente adecuado un cristaloide isotónico y el clásico Ringer lactato. Es isotónico y tiene un efecto tampón.
Contiene calcio, algo que gusta a los críticos porque, en enfermedades graves, la hipocalcemia no es infrecuente ni un buen signo de pronóstico. Contiene potasio. El Ringer lactato contiene potasio, pero en cantidades mínimas, por lo que es perfectamente seguro en pacientes con hipercalemia, como nuestro perro con una crisis suprarrenal o un gato con obstrucción.
El lactato presente en el Ringer lactato puede ser inflamatorio. Existen otras opciones además del Ringer lactato que serían adecuadas para restaurar el volumen y la hidratación, y puedes consultar la lista aquí. Estas también son isotónicas.
Contienen tampones de acetato, gluconato (no lactato) y magnesio (no potasio). Es mejor evitar el cloruro de sodio, ya que está acidificado y no tiene tampón. El alto contenido de sodio puede no ser óptimo, especialmente en animales con enfermedad renal, y un contenido de cloruro muy alto en comparación con estos otros líquidos puede causar constricciones vasculares renales.
Así que es mejor evitar el cloruro de sodio. Para recuperar el volumen y la hidratación, se recomienda un líquido de reemplazo. Isotónico, cualquiera de los que acabamos de mencionar.
Si un animal necesita líquidos después de una bulimia normal y una hidratación normal, por ejemplo, porque no come o necesita aditivos en los líquidos, como potasio, para corregir una hipopotasemia grave, lo ideal es cambiar a un líquido de mantenimiento, no a uno de reemplazo. Los líquidos de mantenimiento son hipotónicos; básicamente, tienen la mitad del sodio que los líquidos de reemplazo, lo que es más beneficioso para los riñones y más fisiológico en relación con lo que ocurre a lo largo del día en pacientes normales. De hecho, se pueden comprar líquidos de mantenimiento o prepararlos diluyéndolos. El líquido de reemplazo que se utiliza, por ejemplo, Ringer lactato, en una proporción 1:1 con dextrosa al 5%, también requiere un suplemento de potasio.
¿Vas a dañar a un animal dejándolo, digamos, con crías lactantes durante cinco días en el hospital? A corto plazo, ¿de verdad será perjudicial? Probablemente no.
Pero en el paciente renal, ese contenido de sodio podría ser un poco preocupante. Y si vamos a refinar la fluidoterapia, lo mejor en ese caso es cambiar a un fluido de mantenimiento. Recuerde que con el Ringer lactato, al contener calcio, no debemos añadir sustancias que puedan precipitar con calcio en la misma vía, como hemoderivados con citrato o bicarbonato.
Entonces, si usa Ringer lactato y necesita administrar estos otros productos, debe hacerlo por una vía separada. Bien. Todos estos líquidos de los que hablamos se mueven libremente entre los compartimentos de líquidos del cuerpo, y solo el 25 % permanece en el espacio vascular después de 30 minutos de administración.
Adónde van es a lo que se debe todo el revuelo que ha provocado algunos cambios en las recomendaciones de fluidoterapia para enfermedades renales y otras enfermedades, y todo tiene que ver con la mayor comprensión de la importancia de este órgano llamado glicocáliz endotelial.
Se trata de un tamiz protector, una malla que recubre todas las superficies endoteliales. Está compuesta por diversas proteínas, como glicoproteínas, proteoglicanos, glicoaminoglicanos y proteínas plasmáticas como la albúmina, el fibrinógeno y la antitrombina. Cuando este tejido está sano, los líquidos permanecen en su lugar. Cuando se despoja, el endotelio queda expuesto, lo que permite que las plaquetas se adhieran y los glóbulos blancos lo atraviesen, agravando la inflamación.
Y los líquidos pueden pasar en mayores volúmenes, aumentando la cantidad de líquidos en el intersticio. ¿De acuerdo? ¿Qué es lo que daña el glucocáliz? ¿O la inflamación en general? Todo lo que aparece en esta lista es inflamatorio, y la sepsis, sin duda, y el traumatismo también lo son.
Si tiene un gato con miocardiopatía y tromboembolia aórtica, la reperfusión puede dañar el glucocáliz. Al igual que administrar cantidades mayores de las necesarias de cristaloides, los cristaloides o líquidos claros pueden denudarlo o dañarlo. Por lo tanto, debemos ser muy cautelosos en este aspecto, ya que la enfermedad renal en sí es inflamatoria.
Los animales con enfermedad renal son propensos a sufrir daño del glucocáliz endotelial. Esto puede complicar la situación si se administran líquidos en exceso. Si se produce daño en este glucocáliz, los problemas que pueden surgir en pacientes renales, a efectos de nuestra discusión, son principalmente la fuga capilar.
Si hay más líquido intersticial en el riñón de un perro o gato, surgen problemas porque los riñones están rodeados por una cápsula rígida. Si se acumula líquido intersticial en ese riñón debido a una fluidoterapia excesiva, sobrehidratación o administración excesiva de líquidos al reanimarlo, la presión en ese riñón también aumentará.
La presión intrarrenal disminuye el flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular (TFG), por lo que el exceso de líquidos puede causar o exacerbar la enfermedad renal. Por lo tanto, debemos recordar que los líquidos son un medicamento. El exceso de líquido o la sobrecarga de volumen es la sobredosis farmacológica más común en nuestros pacientes y esto provoca problemas, como el aumento del líquido intersticial, no solo en los riñones, como ya comentamos, sino también en otros órganos como el tracto gastrointestinal y los pulmones.
Entonces, ¿cómo evitamos esto? Bueno, a modo de resumen de lo que ya comentamos, si tiene un paciente renal con hipovolemia, póngalo en marcha y corríjalo rápidamente con líquidos de reemplazo por vía intravenosa o intraósea. Si su paciente con enfermedad renal crónica (ERC) está deshidratado, tiene más tiempo; vaya más despacio, ya sea por vía intravenosa subcutánea o por intervalos.
Controle las pérdidas continuas. Algunos pacientes renales vomitan, tienen diarrea o están tan avanzados en la pubertad que no pueden mantener el ritmo bebiendo suficiente agua. Para determinar la cantidad de líquido que se debe reponer en un paciente con vómitos o diarrea, o con BDPU (si no se puede medir la producción de orina), basta con pesar una compresa absorbente y calcular un cambio de peso de 1 gramo. Equivale a 1 ml a reponer.
También necesitamos proporcionar mantenimiento, por lo que el requerimiento total de líquidos del paciente es la suma de todos estos componentes, ¿de acuerdo? Y luego se detiene. Bien, y monitorea y ajusta continuamente la tasa y el volumen de líquidos según los parámetros que mencionamos antes.
Queremos usar un cristaloide isotónico con un tampón. Como ya mencionamos, los coloides sintéticos están bastante desfavorecidos, especialmente en animales con enfermedad renal, ya que esa población podría tener mayor riesgo de sufrir efectos renales adversos de estos líquidos, como el almidón de espiga, y también posibles problemas de hemostasia, por lo que es mejor evitarlos. ¿Cómo te va? ¿Cómo sabes si estás administrando la cantidad correcta de líquidos o si te estás excediendo?
Espere. Pese con precisión al paciente, ya sea cuatro veces al día cuando esté en estado agudo e inestable, o una o dos veces al día cuando se estabilice. Nuestro objetivo es mantener el peso corporal.
Recupere la pérdida de peso corporal causada por la deshidratación y manténgala, ya que recuerde que cualquier aumento rápido de peso se debe a un cambio en el agua corporal total. Con un aumento del 5%, debería pensar: "Bueno, debería reevaluar si el paciente necesita todos estos líquidos o si debo reducirlos con un aumento del 10% de peso corporal en un corto período, ya que ese es el umbral a partir del cual podríamos observar complicaciones por sobrecarga de volumen e hipervolemia". En estos pacientes, se reduce o suspende la ingesta de líquidos y luego se reevalua.
Lo que ya no hacemos es esta diuresis forzada administrando dosis múltiples de mantenimiento con la esperanza de acelerar la eliminación de una nefrotoxina, lo cual probablemente no ocurre. No hay mucha evidencia de que esto realmente suceda, ni de que disminuya la creatinina o los SGA más rápidamente, elimine las toxinas reémicas y haga que el animal se sienta mejor. Ya casi hemos terminado con eso por razones que deberían ser obvias.
Si nos excedemos con la administración de líquidos, podríamos causar o empeorar la enfermedad renal. Si no observamos una mejoría en los parámetros renales en un plazo de 12 a 24 horas, no tendremos azoemia que responda a los líquidos. Por lo tanto, no tiene sentido aumentar la administración de líquidos en estos pacientes.
Bien. Si ves a un animal con azotemia, y esta empeora con los líquidos, creo que antes, muchos de nuestros instintos nos decían: «Ay, más líquidos», ¿de acuerdo?
Pero ahora, dada la nueva perspectiva sobre todo esto, queremos considerar disminuir o suspender la administración de líquidos, y hay dos maneras de saber si se debe hacer o no. Una es simplemente pesar al animal, como mencionamos, y si se observa un aumento del 5% o, especialmente, del 10% en el peso corporal, suspender la administración de líquidos, al menos temporalmente, y reevaluar. O si la cantidad de líquidos que recibió el animal en el intervalo en el que se observó un empeoramiento de la isotemia, digamos a las 8:XNUMX a. m., se obtiene una creatinina sérica elevada.
8 horas Están más elevados.
Bueno, determine cuántos mils de fluido recibió el animal en ese intervalo, el volumen total de fluidos administrados en ese intervalo de 12 horas y compárelo con el mantenimiento que habría recibido en ese mismo intervalo. Y si la cantidad que recibió el animal excede el mantenimiento, podría ser el momento de considerar disminuir o suspender los fluidos.
Y si observa evidencia de sobrecarga de volumen y no le agrada la secreción nasal intensa, después de la secreción, para controlar la regurgitación, podría ser conveniente administrar también Lasix. Bien. Pongamos en práctica esta nueva perspectiva sobre los líquidos en pacientes con enfermedad renal crónica y lesión renal aguda.
Vale. Tenemos un gato. Todos hemos visto esto.
Llegan con enfermedad renal crónica (ERC), pero presentan enfermedad renal aguda y crónica debido a otra causa o simplemente dejaron de comer, vomitaron o se deshidrataron. Tenemos a este gato con ERC, deshidratado e inapetente. No se puede palpar; está en la vejiga, por lo que es alegórico y la azotemia basal, que indica que esta isotemia es peor.
En el resto, la azoemia es más grave que la inicial. Esto es lo que habría hecho antes para facilitarles el trabajo a todos. Simplemente le habría pedido a una enfermera que iniciara la administración de líquidos intravenosos.
Habría elegido un intervalo de, digamos, 2 a 4 veces el mantenimiento, basándome solo en mi observación del animal. En lugar de hacer los cálculos que mencionamos antes, debido al porcentaje de deshidratación y demás, simplemente lo someteremos a 2 a 4 veces el mantenimiento, y luego lo estacionaremos allí. Y lo revisaremos al día siguiente.
24 horas después, la hidratación es normal, excelente, la orina se produce bien, así que era oliguria fisiológica, pero no comía, y los valores renales no han mejorado. Así que este es otro punto clave que creo que debemos reconsiderar en comparación con lo que podríamos haber hecho en el pasado. Antes, bueno, quizás solo entendíamos que el mantenimiento tres veces no era suficiente.
Quizás necesite 5 veces más mantenimiento. Hagámoslo. Aumentemos la ingesta de líquidos que podrían reducir los niveles de creatinina más rápido, quizás mejorando el apetito.
Esto no es lo que deberíamos estar haciendo hoy en día, ¿de acuerdo? Espero que ya esté claro, porque si no hemos visto una mejora en los valores renales en 24 horas tras la administración de líquidos adecuados, ¿qué tenemos? Azotemia que no responde a los líquidos.
Así que no tiene sentido. De hecho, es un poco perjudicial pensar en aumentar la hidratación de ese paciente. Solo tenemos que apoyar y corregir cualquier otra anomalía, como el potasio y el pH, mientras los riñones sanan, la nutrición, todo eso.
Bien. Esto es lo que haremos ahora. Una vez que la hidratación esté presente y el volumen se haya restablecido, administraremos líquidos de mantenimiento hasta que los animales coman, no más.
Administrar potasio, corregir otras anomalías electrolíticas, minerales y ácidas durante el proceso. Una vez que estén hidratados y sigan sin comer, es el momento de considerar un estimulante del apetito o, idealmente, colocar una sonda de alimentación fácil de insertar en una sonda nasogástrica o esofágica nasal, no solo para nutrición, sino también para hidratación y agua.
Bien, este sería el nuevo enfoque. Calcularías el porcentaje de deshidratación. Suma esa cantidad de líquidos al mantenimiento y cualquier pérdida continua (es decir, los líquidos que este gato recibe en la presentación) y reevalúa.
Si el equipo de AO no mejora, es decir, no responde completamente, simplemente mantenga la hidratación, controle las pérdidas continuas y, en general, los líquidos de mantenimiento. Además, cualquier otra terapia específica para la lesión renal primaria, si la hay, es mejor que también la implemente, y no la olvide. Intente no dejar que sus pacientes enfermos sobrevivan más de dos días, incluyendo el tiempo previo a la consulta, antes de recibir nutrición.
Y luego queremos que al menos tengan... bueno, buscamos cubrir los requerimientos energéticos en reposo, pero algo es mejor que nada. ¿De acuerdo? Así es como reevaluaríamos y quizás replantearíamos nuestra fluidoterapia para un paciente con enfermedad renal crónica.
¿Qué pasa con un paciente con IRA? Aquí tenemos a un perro que ha estado expuesto a una nefrotoxina, posiblemente por la ingestión de pasas, en algún momento de las últimas 8 horas, pero se ve muy bien. Así que esto sería lo mismo que se podría ver en un perro que llega a casa y, en lugar de encontrar una caja de pasas, encuentra un frasco de un antiinflamatorio no esteroideo y no sabe si se lo comió ni cuántas.
Y el perro se ve genial. Sus signos vitales son normales, sin deshidratación ni nada. ¿Qué vamos a hacer?
Bueno, vamos a hacer análisis de laboratorio de referencia, ¿no? Es demasiado pronto para que la posible ingestión de toxinas provoque azotemia. Recuerda que puede tardar hasta dos días después de la exposición, pero quizás no sea demasiado pronto para ver evidencia de daño tubular que aparece primero.
Analizamos nuestros biomarcadores de GFR, que son marcadores funcionales en la sangre de este perro, o la estimación de creatinina y BUN es normal. Sí, ahora mismo, normal. Observemos la istatina B en orina, aunque alta. Este perro comió pasas y eso le causó... Es idiosincrásico.
No todos los perros que ingieren pasas o uvas desarrollan toxicidad, pero algunos sí. Por lo tanto, se asume que todos la han presentado y se desea evaluarlo. Así pues, aquí tenemos evidencia de que este perro en particular sufrió una intoxicación relacionada con la ingesta de pasas que afecta los túbulos renales, pero nada afecta los parámetros de la función renal en este momento.
Así que revisamos el resto del análisis de orina, que es de orina libre. No hay nada destacable. Tiene una gravedad específica de 1049.
Me complace asociar los demás cambios con un homenaje a que se trata simplemente de una muestra gratuita de captura contaminada. Bien. ¿Qué tenemos?
Tenemos a este perro con aspecto perfectamente sano, función renal normal, hidratación normal y un aumento de estatina B. Así que sabemos que tiene una reacción activa, algo que le está sucediendo ahora mismo con una lesión amarga, como nos ocurre con las pasas. ¿Qué vamos a hacer?
Muy bien. Bueno, vamos a hacer vomitar a este perro y le daremos una dosis de carbón activado. La descontaminación siempre es la primera opción ante cualquier exposición a toxinas, a menos que los animales estén gravemente obnubilados y corran riesgo de aspiración.
En general, las toxinas que encontramos, si se atiende al paciente, digamos de 4 a 6 horas después de la ingestión o más tarde, podría ser demasiado tarde para que la descontaminación surta efecto, pero las pasas permanecen en el estómago hasta un día. No se descomponen ni reabsorben rápidamente en el tracto gastrointestinal. Por lo tanto, en este caso, dentro de las primeras 1 horas, se le debe provocar el vómito y administrar una dosis de carbón activado.
No tenemos evidencia de que las dosis repetidas de carbón sean útiles, así que vomitar induce emesis, una dosis de carbón activado. Y ahora tenemos algunas opciones. Bien.
La nueva forma de abordar a estos pacientes nos da opciones. Antes, simplemente habríamos dicho: «Si estuvo expuesto a una nefrotoxina, lo vamos a ingresar en la clínica durante 48 horas con líquidos intravenosos a una dosis de mantenimiento de 2 a 4 veces superior a la normal, con diuresis forzada». Se acabó, ¿de acuerdo?
La razón por la que eso debería estar claro. Entonces, ¿cuáles son tus opciones clínicas ahora? Así que puedes enviar a este perro a casa.
Y simplemente haz que el dueño vuelva a revisarlo en 2 o 3 días o antes si nota algo, como disminución del apetito, letargo, vómitos, etc. Si quieres, como medida de seguridad, puedes darle líquidos esenciales antes de enviar al perro a casa. Probablemente yo lo haría porque he provocado el vómito del perro.
Quizás vomite una o dos veces más de camino a casa, o quizás simplemente no tenga ganas de comer porque tiene carbón y está vomitando. No quiero que este perro se deshidrate para nada, para colmo, sí, o si estaba preocupado, simplemente no me gustaba su aspecto o tenía una especie de inquietud, ya sabes, sobre cómo cuidarte.
Podría mantenerlo hospitalizado con suero intravenoso, pero a dosis de mantenimiento durante uno o dos días. Bueno, todas estas opciones están bien, dependiendo de ti, del dueño y de tu intuición clínica. Cualquiera de las tres primeras está bien, pero ya no nos queda la última porque esta...
Dar más líquidos de lo necesario durante más tiempo puede causar o empeorar la función renal, ¿de acuerdo? Así que ingresamos al perro. Este perro recibió tratamiento intravenoso durante dos días en el hospital, siempre y cuando no fuera excesivo.
Además, antibióticos para una posible infección del tracto urinario, lo cual también está bien. Probablemente no lo habría hecho, porque teníamos una muestra gratuita de gato y los cambios fueron mínimos. Así que solo queremos reevaluar.
Así que aún tenemos marcadores funcionales sanguíneos perfectamente normales, BUN, creatinina y STMA, y nuestra cistatina B ahora es normal. Así que este perro evolucionó muy bien. Esto es lo que observamos con la estatina B en la mezcla.
Aumentará rápidamente en cuestión de horas tras el inicio de la lesión tubular aguda, lo cual es útil, por lo que es sensible. Y significa que cuando el daño es elevado, el daño está ocurriendo ahora, así que hay que hacer algo al respecto, ¿verdad? Y luego tiene un tiempo de eliminación corto.
Una vez resuelta la lesión tubular, se debería observar una rápida normalización de la estatina B en, digamos, unos días o una semana. ¿De acuerdo? Creo que esto resume la nueva perspectiva.
Los líquidos no son la base del tratamiento de los pacientes isotémicos. No mejoran la función renal. La primera evidencia de enfermedad renal puede encontrarse en la orina.
Los marcadores de lesión tubular pueden aparecer. Los biomarcadores de la TFG en sangre aumentan a los 2 días. Por lo tanto, para identificar la enfermedad renal de forma temprana, debemos incluir la orina y buscar evidencia de daño tubular, incluyendo la cistatina B. Al determinar si un paciente renal ingiere líquidos, debemos observarlo.
Hipovolemia, por supuesto. Deshidratación, por supuesto, pérdidas constantes, hay que seguir el ritmo, darles mantenimiento hasta que puedan comer o beber, ¿de acuerdo? Evaluamos frecuentemente usando el peso corporal, y cuando se llega a un aumento del 5%, o especialmente del 10%, es momento de considerar disminuir o suspender los líquidos.
Y si la azoemia empeora con los líquidos, en lugar de aumentar el peso del animal para reducir aún más los valores, se debe observar el peso corporal y comparar la cantidad de líquidos que recibió el animal con la que habría recibido durante el intervalo de mantenimiento en el que la función renal empeoró, para determinar si la decisión correcta es reducir en lugar de aumentar.
Y con esto, me despido, pero muchas gracias por asistir y esperamos verlos pronto en otro seminario web. Muchas gracias.